精神障害者のケアマネジメント
地域生活支援センター「みどり」
精神保健福祉士 増冨信子
一はじめに
近年、精神科医療領域や精神障害者を取巻く法改正が相次ぎ、サービス提供のあり方も大きく変化しています。
昭和六十三年の精神保健法制定で「病院から施設へ」、平成七年には「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」（通称精神保健福祉法）が公布され「施設から地域社会へ」と。また、平成五年「障害者基本法」が公布され、精神障害者がはじめて障害者施策の対象範囲にあることが法の上で明確にされました。また、在宅福祉施策として、平成五年法改正時に地域生活援助事業（グループホーム）が法定化、平成八年には、地域生活支援事業（地域生活支援センター）が通知されました。さらに、平成十二年法改正では地域生活支援センターが法内施設として加えられ、地域生活の援助活動の拠点として位置付けられました。
平成七年には、国の「障害者プラン～ノーマライゼーション七ヵ年戦略～」が示され、平成十年に三障害者のケアガイドラインが厚生省から発表されました。
二、平成十四年から精神障害者の福祉サービス窓口が市町村へ
「障害者基本法」に基づいて、市町村には「障害者計画」の策定が求められており、平成十四年からは市町村が、精神障害者福祉を担当する窓口となります。
また、その協力機関として、精神障害者地域生活支援センターが位置付けられ、コーディネーション機関としての役割が期待されています。
三、地域生活支援センターの役割 これからの地域生活支援の中心的役割を期待されるのが精神障害者地域生活支援センターです。
業務は精神保健福祉法で明示されており精神障害者に対する相談及び助言並びに関係機関（保健所、福祉事務所、精神障害者社会復帰施設等）との連絡調整、その他厚生省令で定める援助を総合的に行うことを目的とする施設とするとされています。ことばを変えれば地域生活支援センターの中心的な業務はケアマネジメントだともいえます。
四、「みどり」のとりくみ
さて、私が所属する「みどり」は、平成十年四月に社会復帰施設「緑の里（生活訓練施設・通所授産施設）」に併設し、福岡県で初めて開設した地域生活支援センターです。社会復帰施設「緑の里」は平成元年に開設、その援護寮から現在までの十二年間に、八十名が退寮され、そのうちの五十一名の方が地域生活へと移行されています。入院から施設へ、施設から地域へと生活の場を移行していく過程の援助は、ケースワーク技法を用い、また、地域生活へ移行した方々の支援は援護寮スタッフが行なってきました。しかし、特定の施設やスタッフだけがその役割を担うことには物理的、能力的に限界があります。従って、「みどり」開設後は、関連施設連絡協議会（以下、関連協）を立上げ、チームアプローチへの転換を試みました。関連協は週一回開催し、職種（看護婦、作業療法士、臨床心理士、精神保健福祉士など）と職域（病棟、外来、訪問看護・デイケア・デイナイトケア担当者）の異なる病院職員、社会復帰施設職員（援護寮、授産施設、地域生活支援センター）、グループホーム・共同住居世話人等の二十数名が参加します。特に、長期在院者の退院や援護寮からの退寮時に、担当者が情報提供しケアプランの作成を行っています。この会の特性は、それぞれの立場や専門性にのっとりチームアプローチができることです。
また、「疾病と障害が共存」する精神障害者は、寛解状態にあっても適切な継続医療が必要です。継続医療の目的は、安定した状態を維持することにあるのですが、実際の生活場面ではストレス脆弱性が露呈し些細なことでつまづくことも考えられます。症状の揺れを早めにキャッチし、当事者本人が納得のいく状況で医療機関に繋ぐことができるか否かが重要な問題なのです。問題発生時に適切な対応ができなければ、ケアマネジャーとして機能しているとはいえず、信用失墜をも招きかねません。従って、ケアマネジャーは精神医療の基礎知識はもちろんのこと、充分な臨床経験が必要であるといえます。
五、精神障害者ケアガドライン
発表された、「精神障害者ケアガイドライン」は、障害者のニーズ中心のケアサービス提供を目指し、権利保障がうたいこまれています。ケアマネジメントを必要とする理由の一つとして、サービスの質の均一化があげられます。精神障害者ケアガイドラインでは、個人的資質によって差が生じないように作業手順や用具（ツール）が決められています。
実際の運用場面においては、本人のニーズを中心とした展開を強く求められています。
（１）ケアの理念
①ノーマライゼーション理念に基づくケアサービス ②ニーズ中心のケアサービス ③自立と質の高い生活実現への支援 ④自己決定の尊重 ⑤一般社会の理解の促進があげられています。
（２）ケアサービスの実施体制
ケアマネジメントの実施機関は、当面利用者に最も深く関わる機関・団体が中心になるようです。実施機関には市町村及び保健所、精神障害者社会復帰施設、精神科医療機関などがあり、実施者から委託を受けて実施します。利用者は実施機関の選択や実施途中での変更が可能です。
（３）ケアマネジメントが必要な利用者
複数のサービスを総合的かつ継続的に利用する必要がある精神障害者が対象となります。
（４）ケアマネジメント担当者（ケアマネージャー）とチームアプローチについて
担当者は、ケアマネジメントの過程を通じて、利用者に対して援助を進める中心的な役割を担います。担当者は、精神保健福祉士をはじめ医師以外の医療職や、公的扶助ワーカー、社会福祉士、介護福祉士、職業相談員などです。
（５）ケアマネジメントの過程
①導入 ②アセスメント ③ケア計画の作成 ④ケア計画の実施 ⑤評価 ⑥終了
（６）ケアマネジメントの用具
ケアマネジメントでは各段階で使用される用具が準備されています。①ケアサービスに関する説明書 ②ケアサービスに関する申込書 ③相談票 ④ケアアセスメント票 ⑤ケア計画書 ⑥ケア計画書使用の手引きからなっています。
六、おわりに
ケアマネジメントのサービス導入に際し、これまでの保健福祉サービスからとり残されてきた精神障害者に対して、ニーズ中心の提供体制が実現できることを目指しています。しかし、実際にケアマネジメント導入のための場の整備は進んでいません。道遠しといったところです。私は、平成十年度に厚生省が開催した精神障害者介護等支援専門員養成指導者研修に参加する機会を得ました。にも関わらず今回、 「精神障害者のケアマネジメント」について、踏込んだ意見を述べることができませんでした。
しかし、ノーマライゼーションの理念を踏まえ、現在「みどり」が展開している関連協をケアマネジャーの基礎訓練の場として活用し、研鑽を重ねるつもりです。